Zoom sur la nomenclature : le dossier patient
Information diffusée le 18/12/2025
La tenue du dossier patient n’est pas une option : elle constitue une obligation légale inscrite dans la nomenclature et la loi qualité. Voyons ensemble quel est ce cadre réglementaire et quel contenu minimum doit figurer dans le dossier patient en kinésithérapie.
Le dossier patient fait partie de la nomenclature (art 7, § 8 & 9), qui mentionne ceci :
- Tenue obligatoire d’UN dossier pour chaque patient : Un même dossier doit servir pour tous les traitements, qu’il s’agisse d’une ou de plusieurs pathologies ou situations pathologiques.
- Fait partie du traitement.
- Non tarifiable (sauf pour les pathologies courantes avec l’intake).
- Etabli sur support écrit ou « durable ».
- Disponible en cas de contrôle.
Notez que la loi qualité (Chap 3, session 11, art 33 & 34) mentionne que le professionnel des soins de santé tient à jour le dossier du patient et le conserve sous une forme électronique.
Cela sera obligatoire pour notre secteur en janvier 2027.
Quel en est le contenu minimum ?
- Les données administratives nécessaires à l’identification du patient et du médecin prescripteur.
- Les renseignements médicaux indispensables au traitement ;
- La synthèse des constatations de l’examen kinésithérapique ainsi que le plan de traitement et ses modifications.
- Les rapports obligatoires en fin de Fa et en fin d’année pour les Fb et les E.
- Les dates de traitement avec les éventuelles constatations ainsi que les codes prévus par la nomenclature pour chaque séance attestée. (Ces codes sont générés automatiquement par le logiciel pour chaque épisode de soin)
- Les données et documents indispensables à l’attestation de soins tels que prévus par la nomenclature :
- Motivation de la nécessité d’une 2ème séance/jour (pathologie lourde).
- Copie de la prescription si 2ème séance/jour (pathologie aiguë).
- Rapport médical prouvant le statut d’IMC, le passage en soins intensifs, le résultat d’imagerie en cas d’insuffisance respiratoire chez les enfants de moins de 16 ans, le bilan initial et final en cas de myopathie et capsulite rétractile, en cas de SDRC : diagnostic, signé par le médecin spécialiste indiquant que les critères de diagnostic utilisés sont bien ceux de l'IASP, bilan extensif signé par le médecin et le kinésithérapeute, périmétrie, volumétrie, lymphoscintigraphie…
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