Cardiovasculaire en pulmonaire revalidatie

Hoe kunnen we, in de secundaire preventie, therapietrouw aan een guidelinegeleide medische therapie optimaliseren?

Studie: How to optimize the adherence to a guidelinedirected medical therapy in the secondary prevention of cardiovascular diseases: a clinical consensus statement from the European Association of Preventive Cardiology. European Journal of Preventive Cardiology (2022) 00, 1–18 https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwac204

Roberto F. E. Pedretti¹*^†, Dominique Hansen^2,3†, Marco Ambrosetti⁴, Maria Back^5,6, Thomas Berger⁷, Mariana Cordeiro Ferreira⁸, Véronique Cornelissen⁹, Constantinos H. Davos¹⁰, Wolfram Doehner^11,12,13,14, Carmen de Pablo y Zarzosa¹⁵, Ines Frederix^16,17,18, Andrea Greco¹⁹, Donata Kurpas²⁰, Matthias Michal^21,22, Elena Osto²³, Susanne S. Pedersen^24,25, Rita Esmeralda Salvador²⁶, Maria Simonenko²⁷, Patrizia Steca²⁸, David R. Thompson²⁹, Matthias Wilhelm^30‡, and Ana Abreu^31‡

Gezondheidswetenschappen in de cardiale revalidatie weten al geruime tijd dat therapietrouw ook in hun werkgebied een aandachtspunt is. Therapietrouw is een belangrijke sleutel tot succes. In de secundaire preventie en revalidatie bij cardiovasculaire aandoeningen (CVD) is dat niet anders. Een document van de EAPC biedt een vernieuwende kijk op trouw aan optimale behandeling, samen met eenvoudige, praktische en haalbare voorstellen om dit doel te bereiken. Het nieuwe aan dit document is dat alle klinische en state-of-the-art kennis rond therapietrouw en alle aspecten van guidelinegeleide medische therapie samengebracht werd.

Bij benadering kan in Europa 9% van de ziekenhuisopnames voor CVD toegewezen worden aan povere medicatietrouw. Ook het trouw opvolgen van niet medicamenteuze therapie zoals verandering van levensstijl en gedrag, zijn van belang. In dat perspectief zijn multidisciplinaire programma’s voor hartrevalidatie en -preventie de meest aangewezen en kosteneffectieve settings om therapietrouw te verhogen en op die manier de resultaten te verbeteren. Er is immers nog veel werk. Bij CAD (coronary artery disease) ziet men 6 maanden na ontslag nog 42% met hoge bloeddruk, 71% met te hoge LDL en 29% met slecht gecontroleerde diabetes. EUROASPIRE-studies bij CAD, 6 maanden na ontslag, tonen aan dat van de rokers de helft nog steeds roken, 37% van de reguliere rokers hadden niet geprobeerd om te stoppen en 51% namen dit zelfs niet in overweging. Slechts 40% van de obese patiënten zat op schema wat betreft lichaamsbeweging en de helft doet een poging om dagelijks actiever te zijn. Minder dan de helft wilde zich engageren in geplande oefenschema’s en amper een derde van alle patiënten waren op schema voor de drie genoemde risicofactoren (lifestyle factors).

Enkele ‘consensus statements’:

In de secundaire preventie van CVD is therapietrouw cruciaal, alleen al omdat bij veel patiënten risicofactoren en lifestyle-metingen niet optimaal gecontroleerd worden.
Omdat optimalisatie van therapietrouw een multifactorieel proces is, hoort secundaire CVD-preventie thuis in een multidisciplinaire setting.
Factoren zoals lage zelfeffectiviteit, povere kennis van gezondheid en gezondheidsrisico’s en psychosociale aandachtspunten moeten gescreend worden bij de start van het secundaire preventieprogramma, omdat ze leiden tot vermindering van therapietrouw.
Voor elke CVD risicofactor apart zijn predictoren die leiden tot lagere therapietrouw ingesteld. Zij worden mee in rekening genomen door de gezondheidswerkers.
Vijf dimensies die kunnen leiden tot betere therapietrouw moeten samen aangepakt worden, namelijk: de patiënt, de beleving en de aard van de aandoening, de rol en attitude van de gezondheidswerker(s), de medicatietherapie op zich en de organisatie van de gezondheidszorg in het algemeen.

De vijf dimensies waarvan sprake onder de laatste bullet krijgen elks een toelichting.

De patiënt :

Geslacht/gender

Secundaire preventie interventies moeten meer aangepast zijn aan de noden van vrouwen en zorgverstrekkers zouden zich meer bewust moeten zijn van die specifieke noden. Wereldwijd wordt aangenomen dat vrouwen minder deelnemen aan secundaire preventie programma’s en een grotere drop-out scoren. Mogelijke drempels bij vrouwen zijn grotere psychologische ruis, druk omwille van de belangrijke rol in het gezin, eventueel gebrek aan financiële middelen en gebrek aan sociale en emotionele steun.

De psychosociale gezondheidstoestand

Niet enkel de cardiale aandoening, met een zekere begeleiding rond risicofactoren, moet behandeld worden, maar ook mentale stoornissen of issues zoals angst, depressie en posttraumatische stressstoornis. Het kan soms beter zijn om deze mentale verstoringen eerst aan te pakken voordat een CR programma wordt opgestart. Mentale stoornissen staan in de weg voor verandering van levensstijl, levenskwaliteit en gezondheidsstatus, en ze verhogen het risico op weigering van en drop-out uit CR, lage therapietrouw, hospitalisatie, vroege dood en toename van de gezondheidskost. De aanwezigheid van psychologen en andere mentale zorgverstrekkers, is wenselijk in een CR team. Om de werkelijke impact van deze interventies te kunnen waarderen zijn meer studies noodzakelijk, vooral dan op grote schaal.

Psychologische eigenschappen

Of een patiënt in staat is tot therapietrouw en het aannemen van gezondere levensgewoonten, is afhankelijk van complexe cognitieve/emotionele capaciteiten en de interactie met de sociale omgeving. Het is belangrijk te weten of de persoonlijkheid van een patiënt hem of haar ook in staat stelt om iets goeds voor zichzelf te doen (zelfzorg), zichzelf doelen kan opleggen en of de patiënt goed wil en kan communiceren, hulp kan vragen, kan meewerken, artsen kan vertrouwen en hen wil volgen in een voorgestelde therapie. Psychologische determinanten die kunnen leiden tot lage therapietrouw moeten expliciet getackeld worden bij behandeling.

Gezondheidsgeletterdheid

De mate waarin een patiënt kennis kan verwerven en verwerken is bepalend voor de mate waarin hij of zij trouw zal zijn aan therapie. Een lagere gezondheidsgeletterdheid wordt geassocieerd met lager opleidingsniveau en lager inkomen. Het geeft hoger risico op CVD, slechtere controle van de risicofactoren, ontrouw aan medicatie en veranderingen van lifestyle. Men kan een gebrek aan gezondheidsgeletterdheid opvangen door een aanbod van kennisverwerving en het aanleren van skills die leiden tot meer zelfzorg.

Van bewustmaking tot empowerment

Het zich terdege bewust zijn van een aandoening met alle mogelijke risico’s, is van kritiek belang in het kader van therapietrouw. Het aanbieden van educatieve en informerende sessies is topprioriteit, liefst voorzien van aangepaste inhoud en communicatiestrategie. Maar bewustwording alleen volstaat niet. Bijkomend zijn zelfmanagementprogramma’s noodzakelijk om patiënten te empoweren in het opvolgen en controleren van de eigen gezondheidsstatus. Hiervoor bestaan ondertussen vele digitale oplossingen.

Zelfeffectiviteit in onderhoud en herstel

Zelfeffectiviteit betreft het vertrouwen van een persoon in de eigen bekwaamheid om met succes invloed uit te oefenen op de omgeving om een gewijzigd gedrag te onderhouden en herstel blijvend na te streven. Patiënten die hierop hoog scoren zijn therapietrouwer, gaan gemakkelijker over tot gedragswijziging en komen tot betere resultaten qua fysieke activiteit. Programma’s die focussen op zelfeffectiviteit verhogen het engagement van patiënten om hun eigen conditie te managen met als gevolg betere bloeddruk waarden, minder hospitalisaties en andere betere outcomescores. Succesvolle ervaringen, hoe klein ook, verhogen de zelfeffectiviteit. Ook het observeren van goede voorbeelden en verbale overtuigingskracht van zorgverstrekkers kunnen het vertrouwen in therapie verhogen.

De aandoening.

Het gelijktijdig aanwezig zijn van niet cardiale aandoeningen beïnvloedt therapietrouw in een negatieve zin. Zorgverstrekkers moeten zich hiervan bewust zijn en comorbiditeit integreren in de bestaande cardiale preventie programma’s. Ook het chronisch karakter van cardiale aandoeningen kan een probleem vormen, net zoals het afwezig zijn van symptomen van een hartaandoening. Het maakt behandeling moeilijker en zeker het managen van de gekende risicofactoren.

De zorgverstrekker.

Vermijd overinformeren en vergeetachtigheid

Het te veel aan informatie zoals we dat vandaag kennen kan verkeerde effecten hebben en leiden tot lagere therapietrouw. Het maakt dat patiënten op de duur moeilijk begrijpen wat op hen afkomt, moeilijk kunnen assimileren en onthouden. De veelheid aan informatie kanaliseren en de patiënt hierin begeleiden is noodzakelijk. Patiënten zij gebaat met een informatiekader op maat. Niet elk kanaal is immers geschikt voor elke patiënt. Het is dus wenselijk om per patiënt de meest geschikte manier te vinden om informatie aan te bieden.

Verbreed communicatie: vraag, vertel, vraag.

Actief luisteren naar de patiënt maakt een wereld van verschil. Het is aan de zorgverstrekkers om blijvend te bevragen in hoeverre de patiënt de ziekte en de therapie begrijpt. Met de feedback kan de zorgverstrekker de patiënt opnieuw informeren en vervolgens opnieuw bevragen om te checken of de informatie begrepen werd. De zorgverstrekker let erop een taal te gebruiken die rekening houdt met de geletterdheid van de patiënt. De vraag-vertel-vraag methode is een basis voor goede patiëntgerichte communicatie.

Vergroot de risicoperceptie van de patient.

Hoe groter en aanweziger de gedachten en gevoelens van een patiënt zijn ten aanzien van gezondheidsrisico’s bij een bepaald gedrag, hoe groter de motivatie tot beschermende actie. Daarom maakt risicoperceptie integraal deel uit van gezondheidstheorieën rond gedrag. Zorgverstrekker moeten erop toezien dat te lage risicoperceptie wordt bijgestuurd. Evenwel is men er zich van bewust dat een te hoge risicoperceptie contraproductief kan werken. Persoonlijke, betekenisvolle informatie en een benadering op maat zijn cruciaal. Lifetime-benefit-apps zijn een goede hulp.

Zorgverstrekker: wees niet laks!

Inertheid in de behandelingsstrategie kan een drempel zijn tot betere outcomeresultaten. Het niet halen van vooropgestelde doelen moet een reden zijn om een therapie te herbekijken en/of te intensifiëren. Het is goed om een dergelijke situatie in al zijn facetten te bekijken. Hierbij denken we aan de therapeuten, de patiënt, het gezondheidssysteem en andere factoren. Guidelines strikter opvolgen en nieuwe wetenschappelijke kennis sneller implementeren leiden tot betere resultaten. Dit vraagt een continue scholing van de zorgverstrekkers en aanpassing van de inhoud van educatieve programma’s voor de patiënt. Een gezonde professional-patiënt-dialoog kan misinformatie (via sociale media bijvoorbeeld) kaderen en leidt tot betere implementatie van richtlijnen in het dagelijks leven. Tabellen met ‘te halen doelen’ zijn een mogelijke handige tool. Evenwel blijft het belangrijk om elke intensifiëring van een therapie te bespreken met de patiënt om de haalbaarheid ervan af te toetsen en de beste methoden te vinden.

Een slogan helpt: ‘ I am with my therapy’

Een goed gevonden slogan kan het motto vormen dat patiënt, familie, omgeving en instituut met elkaar verbindt. Het is een bijkomende tool om tot betere therapietrouw te komen. Een goede slogan bestaat uit verschillende betekenisvolle onderdelen. Zo staat in dit voorbeeld de ‘I am’ voor persoonlijke empowerment en engagement, de ‘with’ voor de relatie tussen therapieverstrekkers en de patiënt en de ‘my therapy’ voor het therapiegeheel op maat van de patiënt. Zoals het hoort, komt de slogan overal en op alle manieren in zicht tijdens het secundaire preventie programma.

De therapie.

De polypill

Sedert enkele jaren is het begrip ‘polypill’ meer ingeburgerd geraakt. Het combineren van weerkerende verschillende medicamenten in bijna standaard dosissen, in één pilletje, maakt de medicamenteuze behandeling voor de patiënt vel eenvoudiger en leidt tot betere medicatietrouw.

Digitale technologie.

M-health en e-health zijn ondertussen obligaat aanwezig in een efficiënt en aanpak bij CVD. Zowel tijdens de doorloop van een secundair preventieprogramma als bij revalidatie op afstand (thuis) kunnen ze het werk van zorgverstrekkers versterken. Mogelijke drempels blijven hierbij betaalbaarheid en geletterdheid. Ze worden meer en meer belangrijke tools om tot betere therapietrouw te komen.

De gezondheidszorg.

Gezondheidszorgsystemen bepalen de toegang tot zorg. Ze zijn niet adequaat in de epidemiologische acute naar chronische ziektelast. Ze bepalen en controleren bijvoorbeeld de werking van zorgverstekkers, de duur van sessies, de toewijzing van middelen, de honoraria en tussenkomsten, communicatie- en informatiekanalen en de organisatorische prioriteiten. Daardoor beïnvloeden ze in belangrijke mate het gedrag van de patiënt en en komen ze ook in aanmerking voor aanpassingen in het kader van betere therapietrouw die op zijn beurt leidt tot minder hospitalisaties en lagere gezondheidskosten. De rol van social media, de familie en sociale omgeving van de patiënt en het creëren van community-based projecten verdienen een prominentere plaats.

Conclusies

Therapietrouw aan farmacologische behandeling en gezonde levensstijl in secundaire preventie is bij CVD laag. Het is een gekend en complex probleem. Het is wellicht net deze complexiteit die maakt dat, ondanks uitgebreide literatuur over en besef van het probleem, maatregelen dikwijls falen in de dagelijkse klinische praktijk. Een eenvoudige oplossing is er niet. Elke zorgverstrekker moet ervan overtuigd zijn dat elke inspanning om de gezondheid van de patiënt te verbeteren, onvoldoende zou kunnen zijn. Multidisciplinaire benadering door elke professional is noodzakelijk, gefocust op therapietrouw aan medicatie en ‘hartgezonde’ lifestyle en bovendien gebaseerd op de laatste wetenschappelijke kennis van het moment. Deze benadering zou kunnen (moeten) gebaseerd zijn op

het screenen op persoonlijke eigenschappen van de patiënt in het kader van risico op lage therapietrouw;
de ontwikkeling van multidisciplinaire aanpak die therapietrouw kan ondersteunen op lange termijn
de ontwikkeling van een adequate opvolgingstrategie op lange termijn.

Het artikel gaat heel uitgebreid in op alle aangehaalde facetten. Deze vertaalde weergave is slechts een samenvatting en kan een trigger zijn om heel het artikel, waaraan prof. Dominique Hansen en dr. Ines Frederix hun medewerking verleenden, te lezen via deze link.

Koen Kerremans

ABSG Capure